朱长真医生的科普号

经皮内镜胃造瘘（PEG）及经皮内镜小肠造瘘术（PEJ）适应症、优势、并发症及术后护理

问题1.0：哪些肠功能衰竭(IntestinalFailure,IF)患者应进行小肠移植(IntestineTransplantation,ITx)评估，哪些IF患者应接受ITx？推荐意见1.1：当肠康复措施（药物、非移植手术）不能恢复肠道功能自持，且经IF多学科管理团队全面、充分评估后判定为永久性/不可逆性或危及生命的IF，此类患者应考虑是否接受ITx：广泛小肠切除造成的不可逆IFl   肠系膜血管性疾病l   肠扭转l   出血坏死性肠炎l   外伤l   侵犯小肠的肿瘤：侵袭性硬纤维瘤、小肠间质瘤l   先天性肠黏膜疾病（小肠绒毛萎缩、肠上皮发育不良）l   克罗恩病l   放射性肠炎l   超短肠综合征（有回盲瓣，小肠长度≤35；无回盲瓣，小肠长度≤75cm）。肠动力功能障碍l   广泛肠粘连（冰冻腹腔？？）l   慢性假性肠梗阻l   小肠无神经节细胞症l   巨膀胱-小结肠-肠蠕动不良综合征无法耐受全肠外营养（Totalparentalnutrition,TPN）l   进展期/晚期肠功能衰竭相关肝功能损害(Intestinalfailure-associatedliverdisease,IFALD)：²   尽管不断优化TPN中脂肪乳含量及种类，CIF患者高胆红素血症>75mmol/L（4.5mg/dL）并持续2个月以上。²   在机体无明显感染情况下，至少存在2种下列情况者：血清胆红素升高、肝合成功能降低（白蛋白低于正常值或国际标准化比值（INR）升高）、门脉高压和脾功能亢进，尤其是血小板计数低且持续1个月以上。l   至少3/4个上肢中心静脉（左锁骨下静脉/左颈内静脉、右锁骨下静脉/右颈内静脉）血栓形成。l   每年2次或2次以上全身脓毒血症需要住院治疗，1次导管相关的真菌血症，脓毒症休克或出现ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）l   家庭肠外营养（Homeparenteralnutrition,HPN）下，反复脱水、水电解质紊乱。发病率高的肠功能衰竭，不耐受HPNl   频繁住院，无法回归社会l   不愿长期接受HPN支持（尤其是年轻患者）其他情况l   完全性门静脉-肠系膜血栓广泛形成l   包绕小肠系膜根部血管的良性或低度恶性肿瘤，如神经内分泌瘤、胰腺实性假乳头状瘤。l   家族性腺瘤性息肉病合并硬纤维瘤l   腹裂、先天性肠道闭锁l   首次小肠移植失败推荐意见1.2：以下情况中，ITx是挽救生命的最后治疗措施，即挽救性ITx，应积极进行。l   合并进展期或晚期IFALD的IF患者l   腹腔内侵袭性硬纤维瘤所致IF患者l   至少2个中心静脉（颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉）出现中心静脉导管(Centralvenouscatheter,CVC)相关血栓形成的IF患者推荐意见1.3：以下情况中，ITx比非移植治疗手段更利于恢复肠道完全自主功能，并非挽救性治疗，即康复性ITx，应在多学科管理团队充分评估后，酌情进行。l   发病率较高的CIF患者l   主观拒绝HPN支持的CIF患者推荐意见1.4：等待ITx的IF患者，应尽可能在病情平稳情况下接受移植手术。推荐意见1.5：在同时配型成功的情况下，等待肝移植的肝功能衰竭患者应优先于等待肠-肝联合移植的IF患者，接受移植手术。    IF是指肠消化吸收功能因各种原因产生障碍，肠功能降低至低于营养素和/或水和电解质吸收所需的最小值，以至于需要静脉补充以维持健康和/或生长。不能满足营养需求，称为肠功能障碍。肠功能障碍/衰竭时可出现不同程度的肠麻痹、消化吸收不良、营养缺乏、出血、肠源性感染等，是很多疾病共同的病理生理过程[1]。ITx的主要适应症是不可逆IF患者在TPN治疗过程中，发生反复感染、肝功能损害和失去静脉输液途径[2]。成人ITx的适应症应结合患者的临床表现、疾病严重程度、小肠外器官受累情况及其他治疗手段的疗效综合判断[3]。TPN作为IF患者主要治疗方法，具有安全性高，效果确切等优点[4]。虽然研究表明，长期依赖TPN而无TPN相关并发症的IF患者5年生存率为82%-87%，ITx 5年生存率仅为58%-63%[5-8]。但长期TPN所致的并发症频繁发作、巨大经济负担、社交自由的部分甚至完全丧失、自闭/抑郁等心理问题、生活质量的严重下降，衬托出ITx无法取代的治疗价值及必要性[9]。美国匹兹堡大学医学中心资料显示，对于单纯ITx而言，接受TPN治疗时间小于12个月的IF患者，其长期生存率远远高于接受TPN治疗大于12个月的患者。一般认为，在临床病情、生活质量、经济负担等综合考量下，IF患者一旦出现TPN相关并发症，应尽早接受ITx[10]。    国际小肠移植登记中心2023年报告显示[11]，1985年至2023年，包括带肝脏和不带肝脏的IF病例，全球共有4709名IF患者接受ITx手术。ITx年手术量总体呈先升后降趋势：从2008年高峰期的270例减少到2023年的90余例。在最初的几十年中，儿科病例占多数，而在最近十年中，成人病例占大多数。儿童病例中，肝-小肠联合移植(liver-smallboweltransplants,LITx)比例逐步降低，单独小肠移植(isolatedintestinetransplantation,IITx)目前占大多数。相反，成人病例中，LITx数量有所增加[12]。全球ITx年手术量的下降以及移植类型的变化，主要由以下原因[2]：1）肠康复技术的进步：近些年，肠道非移植手术并未取得明显进展，药物治疗进步明显。以替度鲁肽为代表的肠道激素使部分短肠综合征患者部分甚至完全摆脱TPN，避免ITx。另外，TPN支持技术中，脂肪乳类型及剂量策略的进步使IFALD发生率大大降低，明显延长了依赖TPN但无肝损害的时间，一定程度上缓解了ITx的紧迫性。药物的使用降低导管相关败血症的风险。2）多学科诊疗模式即肠康复团队的进步：研究表明，肠康复团队与IF患者更好预后直接相关。多科学团队的照护，使IF患者获得全方位及时治疗，有效的延迟了TPN并发症的出现，IF患者远期预后也随之进一步改善。3）HPN支持理念的进步：从建议长期HPN的IF患者直接行ITx，转变为首先将患者转诊至IF诊治经验丰富的肠康复中心，可以最大限度地减少HPN相关并发症，提高生活质量。3）小肠移植核心专家的流动，新单位ITx团队无法迅速组建，导致ITx短时间内无法开展：ITx是一个专业壁垒极高、挑战性极强、涉及外科、麻醉科、手术室、重症医学科、人体器官获取组织、感染科等10余学科的高度复杂的临床技术。ITx围手术期及远期恢复需要多学科密切协作作为保障。因此，ITx专家到新单位后均需经历一段停滞期后，才能常规开展ITx工作。4）缺乏新生力量：目前全球掌握小肠移植核心技术的专家很好，加之ITx专业壁垒高、挑战性强、工作负荷重、从业人员投入太大，使得年轻医生望而却步。5）ITx远期疗效欠佳：由于小肠的高免疫原性，术后排斥反应的发生率高于其他实体大器官移植 ,且后果较严重。移植肠的排斥反应是影响移植物及宿主存活的最重要因素，是ITx远期效果欠佳，仍无明显改善的最主要原因。高达30%-40%的受者在移植后5年出现难以逆转的慢性排斥反应，需要切除移植肠，恢复肠外营养或等待二次移植。1988年世界首例小肠移植成功以来，经过30多年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应监测与治疗、感染的防治等主要技术已取得极大进步。ITx患者近期生存率显著提高，尤其近10年(2010-2020)，术后1年存活率从70%上升至85%-90%，5年存活率从50%升至62%-73%。ITx术后90%的患者实现了恢复了肠道自主性，不同程度重返社会，儿童ITx后身心健康与正常儿童基本无异[13-14]。且ITx围手术期费用基本相当于术前2-3年TPN费用，术后3年后的费用为抗排异药物及复查等小额费用[15]。ITx仍然是IF伴无法耐受TPN患者的唯一、最后的治疗手段，具有长期依赖TPN无法替代的优势。参考文献：1.      PironiL,CuerdaC,JeppesenPB,JolyF,JonkersC,KrznarićŽ,LalS,LamprechtG,LichotaM,MundiMS,SchneiderSM,SzczepanekK,VanGossumA,WantenG,WheatleyC,WeimannA.ESPENguidelineonchronicintestinalfailureinadults-Update2023.ClinNutr.2023Oct;42(10):1940-2021.doi:10.1016/j.clnu.2023.07.019.Epub2023Jul29. 2.      MatsumotoCalS,SubramanianSukanya,FishbeinThomasM,AdultIntestinalTransplantation.[J].GastroenterolClinNorthAm,2018,47:341-354.3.      ChiZhikai,MangusRichardS,KubalChandrashekharAetal.Multivisceraltransplantisaviabletreatmentoptionforpatientswithnon-resectableintra-abdominalfibromatosis.[J].ClinTransplant,2018,32:e13186.4.      PironiL,GouletO,BuchmanA,MessingB,GabeS,CandussoM,etal.Outcomeonhomeparenteralnutritionforbenignintestinalfailure:areviewoftheliteratureandbenchmarkingwiththeEuropeanprospectivesurveyofESPEN.ClinNutr2012;31:831e45.5.      GrantD，Abu⁃ElmagdK，MazariegosG，etal.Intestinaltransplantregistryreport:globalactivityandtrends[J].AmJTransplant， 2015，15(1):210⁃219. 6.      PuttarajappaCM，HariharanS，HumarA，etal.Outcomesofadultintestinaltransplantrecipientsrequiringdialysisandrenaltransplantation[J].TransplantDirect，2018，4(8):e377.7.      HowardL，AmentM，FlemingCR，etal.CurrentuseandclinicaloutcomeofhomeparenteralandenteralnutritiontherapiesintheUnitedStates[J].Gastroenterology，1995，109(2):355⁃365.8.      PironiL，JolyF，ForbesA，etal.Long⁃termfollow⁃upofpatientsonhomeparenteralnutritioninEurope:implicationsforintestinaltransplantation[J].Gut，2011，60(1):17⁃25.9.      LauritiG，ZaniA，AufieriR，etal.Incidence，prevention，andtreatmentofparenteralnutrition⁃associatedcholestasisandintestinalfailure⁃associatedliverdiseaseininfant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2024年1月6日，2023第九届人民好医生致敬典礼暨《2023人民好医生跟诊记》发布仪式在京举行。北京清华长庚医院胃肠外科主任李元新获“人民好医生”荣誉。 清华长庚医院院长董家鸿作为大会主席，代表人民好医生组委会向本届72位年度“人民好医生”表示热烈的祝贺。 李元新主任行医一贯的原则是“患者来到我这里，只要患者充分信任，只要有一线生机，我就愿意为他放手一搏。”作为胃肠外科的科主任，李元新在科室成立之初就确立了“解决临床复杂疑难问题、技术先进、特色鲜明、精准微创、多学科团队”发展理念，并带领科室系统掌握了以小肠移植、腹腔多器官簇移植、复杂肠瘘和肠梗阻手术、机器人手术为代表的临床复杂技术，形成了涵盖疾病谱广、技术链全、难度系数高的胃肠外科学科发展的良好态势。在三十余年的胃肠外科执业生涯中，他不新开拓进取，创新和发展了一些临床复杂技术，形成了肠功能障碍外科治疗和胃肠微创外科两个技术特色方向。 尤其是近年，其成功进行的多例改良腹腔多器官簇移植术患者，全部完全恢复正常生活。其中，第一例移植患者术后已21个月余，正常工作。这些工作填补了中国器官移植技术领域的空白，使小肠移植在我国实现重大突破，具有里程碑式的意义。

病例1    患儿足月产，出生体重3.2kg，母乳喂养，正常生长。2岁时，患儿无明显诱因出现急性腹泻，继之以严重肠梗阻，进行性加重，且无法经口进食，不耐受肠内营养，全肠外营养支持。影像学检查未发现机械性梗阻。血常规、肝肾功能正常，红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高。ANCA（1:2000）、ANA（1:80）、抗DNA抗体（1:150）、ASMA（1:500）。体表胃电图显示，胃窦及十二指肠均无主频存在（即胃电活动无规律，正常胃电是每分钟3周主频）。发病1个月后，患者进行第1次腹腔镜探查：肠管严重扩张，未发现机械性梗阻，遂给予观察。由于肠梗阻持续不缓解，反复加重，也为了明确诊断，患者又进行第2次腹腔镜手术，获取回肠及结肠肠管。病理显示，回肠和结肠固有肌层被淋巴细胞密集性侵润。给予如下治疗：1）严格禁食水，全肠外营养支持；2）消化道减压；3）环丙沙星和青霉素预防小肠细菌过度增殖；4）西沙必利（0.2mg/kg，TID）和异氯匹胺（0.5mg/kg，TID）肠动力，效果不佳；5）免疫抑制治疗：强的松20mg/kg/d。免疫抑制治疗后，肠梗阻逐步缓解，肠内营养耐受性增加。免疫抑制1个月后，强的松改为0.5mg/kg/d，持续1周停药。停药后再次出现腹胀、呕吐。恢复免疫抑制治疗后，肠梗阻再次缓解。后续的9个月中，肠梗阻平均每月发作1次，都与激素减停或感染有关。    强的松治疗1年后，严重肠梗阻再次发作。强的松剂量增加至2mg/kg/d仍不能缓解肠梗阻。第3次腹腔镜探查，再次获取肠道全层病理。血化验提示，ANCA（1:4000）、ASMA（1:500）。改善肠动力方面，在西沙必利和异氯匹胺基础上，加用红霉素（1mg/kg，QID），但收效甚微。鉴于外周血循环抗体升高，在强的松基础上，加用硫唑嘌呤（2mg/kg/d）、环磷酰胺（2mg/kg/d）和环孢素（5mg/kg，BID，血药浓度120-150mg/L）。免疫抑制方案调整后，肠梗阻迅速缓解，ANCA浓度快速下降并消失，肠内营养耐受性增强。在后续2年中，肠梗阻间断发作。2年后，患者再次出现完全性肠梗阻急性发作伴胃出血，持续不缓解。患者进行第4次腹部手术，获取肠管全层病理发现，肠壁固有肌层炎症细胞明显减少，但肠壁平滑肌细胞大量丢失，纤维化严重。目前，患者禁食水状态，不耐受肠内营养，全肠外营养支持。免疫抑制方案为强的松，17.5mg/d；环孢素，10mg/d；腹胀严重，造口脱垂。 病例2    患儿足月产，18个月时出现肝功能损害。平滑肌抗体（SMA，1:40）和血清免疫球蛋白IgG增加。肝穿刺发现，严重活动性肝炎伴肝组织纤维化，考虑自身免疫性肝炎，强的松和硫唑嘌呤治疗后，转移酶恢复正常。2年后第2次肝穿刺活检显示，持续性肝炎伴T淋巴细胞浸润，门静脉纤维化改变。5岁时，患者出现无明显诱因的急性腹泻，继之以难以缓解的肠梗阻。腹部X片显示，小肠明显扩张，空肠尤甚。消化道造影可见，肠蠕动缓慢。ASMA （1:160）阳性，ANA、ANCA、抗线粒体抗体(antimitochondriaantibody,AMA)和肝肾微粒体抗体（anti-liver-kidneymicrosomalantibody;抗LKM抗体）阴性。胃壁细胞、肠壁神经抗体阴性。淋巴细胞计数为4000/ul。CD4/CD8比值降至0.63。外周血B淋巴细胞（CD3+、CD19+）和自然杀伤细胞（CD16+、CD56+）分别下降至2%和3%。血清IgG和C-反应蛋白水平分别升高至34g/L和35mg/L。红细胞沉降率为22mm/h。胃、十二指肠、回肠、结肠、直肠内镜粘膜病理显示，胃幽门螺旋杆菌阴性。胃、十二指肠、回肠粘膜轻度慢性炎症，无绒毛萎缩或上皮间淋巴细胞增多。结直肠粘膜隐窝结构正常，淋巴细胞轻度浸润，无慢性炎症改变。免疫抑制治疗为强的松（0.3和0.5mg/kg交替）和硫唑嘌呤（3mg/kg）。    由于消化道粘膜病理并未提供更多有价值的信息，患者接受第1次腹腔镜手术，获取空肠、回肠、结肠全层病理。术后病理显示，空肠和回肠粘膜显示绒毛变钝，粘膜间质和粘膜肌层有中量T淋巴细胞浸润，粘膜肌层完整。然而，固有肌层平滑肌纤维减少和退化，且被高密度的CD3+/CD8+ T淋巴细胞浸润、覆盖，少量CD20+淋巴细胞。肌间神经丛和粘膜下神经丛的神经节完整，无自然杀伤细胞浸润。至此，该患者被确诊为AEL。患者发病后，消化道动力差，禁食水状态，全肠外营养支持。免疫抑制治疗（强的松、他克莫司）可显著改善肠动力障碍及肠内营养耐受性。随访17个月，肠梗阻发作了2次，均发生在强的松减量后。目前，患者仍使用免疫抑制治疗。病例1来源：RuuskaTH,KarikoskiR,SmithVV,MillaPJ.Acquiredmyopathicintestinalpseudo-obstructionmaybeduetoautoimmuneentericleiomyositis.Gastroenterology2002;122:1133-9.病例2来源：1.     HaasSusanne,BindlLutz,FischerHans-Peter,Autoimmuneentericleiomyositis:ararecauseofchronicintestinalpseudo-obstructionwithspecificmorphologicalfeatures.[J].HumPathol,2005,36:576-80.

李先生是某国驻华大使馆工作人员，4年前因肾癌在其祖国行手术治疗。术后2个月左右出现反复的恶心、呕吐等。症状持续不缓解，保守治疗无效。最终于2022-04-03，在北京知名私立高端医疗机构行开腹手术，术中见，结肠肝曲和部分小肠袢疝入肝脏后方（肿瘤切除部位），遂行空肠-空肠吻合，回肠-十二指肠吻合术。术后6个月体重下降20kg，并伴有上腹部不适，疲劳，持续腹泻等。行胃镜检查，发现十二指肠-结肠内瘘，为此先后两次行胃镜下十二指肠瘘口夹闭，均以失败告终。为此，2023-07-11行再次开腹手术，切除结肠-十二指肠瘘，切除回肠-结肠吻合，切除回肠-回肠吻合，行升结肠-横结肠吻合。令人意想不到的是，术后第二天，腹腔引流管引流出大量肠液，这意味着，手术未能解决十二指肠瘘。2天后再次行开腹探查手术，术中所见，十二指肠厚壁穿孔样改变，予缝合瘘口。令人崩溃的是，术后第2天，引流管仍有大量肠液样引流物。腹部CT见十二指肠穿孔。彼时，李先生两个鼻孔各插了一个引流管，左鼻孔是鼻空肠管，进行肠内营养治疗。右鼻孔是胃管，进行消化道减压，李先生非常痛苦。可怕的十二指肠瘘，噩梦一般的存在，历经2个月余，2次开腹手术、2次内镜夹闭都不能将其治愈。当时，不仅是李先生，就连他的手术医生都处于崩溃状态。后来经业内人士推荐，李先生的主刀医生寻找到李元新主任，并向李元新详细介绍了李先生的治疗经过。经过评估后，李元新建议李先生转至北京清华长庚医院继续治疗，可以通过个性化的治疗手段，争取十二指肠瘘治愈。在李元新教授的安排下，李先生住进了北京清华长庚医院国际医疗部。主治医生朱长真为李先生安排了详细的检查。入院后第二天，李元新主任、朱长真医生即在介入下为李先生完成了复杂的引流管调整，保持瘘口周围充分的引流，制造瘘口自愈的机会。接下来的几天里，瘘口双套管引流出来的黄绿色的消化液神奇的逐步转变成清凉的冲洗水，这意味着瘘口可能在逐步愈合。2周后将粗双套管更换为较细的双套管。随着瘘口的愈合，通过胃镜和窦道镜充分评瘘口后，李元新最后采用生物胶将瘘口彻底封堵。李先生的胃管和鼻空肠管，也陆续拔除。时隔三个月后，李先生终于可以再次经口饮水，逐步开始恢复正常经口进食，影像学显示，十二指肠瘘无复发迹象。至此，十二指肠瘘彻底治愈，噩梦就此终结。事实上，一直以来，李先生最担心的是他的体重。因为从发病以来，李先生的体重一直在下降，营养状况越来越差。2个多月的时间，体重大约下降了20kg。转到北京清华长庚医院后，体重还在继续下降。李先生就体重问题，反复询问主管医生朱长真，表示出极大的担忧。朱长真耐心解释目前李先生身体当前所处的状态，以及营养支持在目前病理生理条件下的治疗效果及变化趋势。在李元新的指导下，朱长真为李先生量身制定了一套营养方案。李先生的体重在入院后1周左右，开始逐步上升。入院时体重为43kg，38天后即出院时体重已经增长到了56kg。李先生的精神面貌和营养状况大为改观。历经3个月，经过2次内镜治疗、3次开腹手术均难以治愈的噩梦般的十二指肠瘘，最终在北京清华长庚医院李元新主任团队，仅用38的时间获得完全治愈。李先生再度恢复正常的饮食，恢复正常生活。出院后3周后，李先生来院复查。影像学显示，十二指肠瘘完全愈合。和出院时相比，李先生营养状态进一步改善，增加了不少肌肉，已经看不出病态的样子，体重恢复生病以前的水平。已经逐步回到正常的生活和工作中。后来，李先生表示，当时转入长庚医院其实没有抱多大希望。毕竟多位知名专家，多次内镜手术、开腹手术都没有解决十二指肠瘘的治疗经历基本上磨灭了他所有的希望。当时入院的时候，其实是非常消极的状态。一方面是因为病情治疗并不乐观。另外一方面，自己作为外国人，进入公立医院后，自然而然有一种陌生感、孤独感。后来，在李元新主任的指导下，在朱长真医生和特需病房全体护理人员的精心照顾下，在十二指肠瘘良好的治疗效果下，李先生慢慢找回了治疗的信心，又重拾了生活的勇气。

1.复杂、超高难度的液体管理    AEL患者造口排量有如下特点：1）持续高排量：在禁食水、生长抑素、抑酸的情况下，每日约4000-5000ml，造口液呈清水样、浅黄或浅绿、无粪便样物质。2）任何经口进食动作，即便每日10-20ml的饮水，也可造成造口量骤增至6000-7000ml，进而导致脱水、电解质紊乱及酸中毒。3）造口量周期性增多：在禁食水、生长抑素、抑酸措施下，每日4000-5000ml，腹部稍膨隆。约1周左右，造口量骤增6000-7000ml/日，腹部塌陷。循环往复。此情形下，液体管理容易“入不敷出”，若持续3-5天，患者即可因内环境紊乱而丧失活动能力，甚至出现肾前性肾衰等脏器功能损害。有鉴于此，1）作为快速、大量补液通道的深静脉导管至关重要，保持充足的液体量，尿量1500ml以上，量出为入，是维持内环境稳定的核心，是其他一切治疗的基础。2）切忌“大出大入”。维持液体管理稳定状态也是保持内环境稳定的核心要素之一。若每日出入量都在6000-7000ml，即便液体出入平衡，但对内环境骚扰仍较大，仍会出现酸中毒、电解质紊乱等，进而影响脏器功能。因此，尽可能控制出量，管制一切造成造口量增多的因素。3）促进“出入量稳态”的形成。液体管理过程中，禁食水、生长抑素、抑酸药等可使造口量明显减少，随着治疗的持续，造口会进一步减少直至维持在某一量后不再变化，这就是比较理想的稳态。一旦出入量稳态形成，液体管理难度将大为下降，这是患者整体状态好转的基础。如有感染、尿少、电解质紊乱、低蛋白血症等情况，及时干预、稍作调整即可重新恢复稳态。2.肠源性感染的预防与治疗    终末期的AEL患者肠功能处于衰竭状态，肠动力完全丧失。大量肠液积聚于病变肠道不能排出，会出现肠道细菌大量繁殖，即肠道细菌过度增殖综合征。加之AEL患者肠屏障功能不完善，极易出现肠道细菌异位，导致肠源性感染（EnterogenicInfection，EI）。因此，定期消化道去污及预防性造口液病原学培养非常关键。前者可减少肠道细菌量，将低EI发生率。后者可作为EI发生后抗生素的选用依据，提高用药精准度。3.营养支持与脏器功能维护    小肠移植手术前，AEL患者依赖全肠外营养（TPN）支持。与普通患者不同的是，优质供体的等待决定了此类患者TPN支持时间较长。同时考虑到，让患者以最好的整体状态接受小肠移植手术，以期获得最好的手术效果，因此，AEL患者术前营养支持，既要做到良好的营养状态，又要最大限度降低长期TPN所带来的并发症，如肝功能损害、肾功能损害、反复脱水、深静脉导管感染、静脉通路丧失、血栓形成等。其中，上述很多方面相互矛盾，如良好的营养状态与肝功能损害，这要求在两者之间达到微妙的平衡。而且，随着患者原发病的进展、TPN治疗时间的延长，患者身体代偿能力，尤其是肝功能逐步下降，患者的治疗窗越来越窄，容错率越来越低。因此，在后期维持良好营养状态和减少TPN并发症的难度越来越大，对TPN配方、输注方法、病人整体管理的要求越来越高。4.移植术后的管理    移植器官排斥反应的监测：AEl的移植手术是将病变消化道全部切除（远端胃、十二指肠、小肠、结肠），代之以功能正常的消化道（移植胃、十二指肠、小肠、胰腺）。因为移植的器官簇中，小肠最容易出现排斥反应，因此，移植小肠被称为移植器官簇的“阿喀琉斯之踵”（ Achilles'Heel），即术后排斥反应常规监测小肠即可。移植术后感染的监测：小肠移植后，容易出现感染，有以下方面原因： 1）移植小肠肠腔内含有大量细菌，移植小肠因缺血再灌注损伤容易出现肠屏障损害，导致移植肠细菌入血，出现肠源性感染。2）小肠是高免疫源性器官，为降低排斥反应的发生率，术后抗排异强度高于其他大器官移植，患者免疫抑制更重，更容易导致感染。3）供体来源性感染：一般根据供体术前体液、术中移植物灌洗液等病原学确定，根据药敏结果选用敏感抗生素治疗。因此，小肠移植术后，一般细菌、真菌、病毒全覆盖抗感染至术后2周。2周后根据患者恢复情况和感染风险，酌情调整抗感染方案。移植肠功能的恢复：遵循序贯营养支持治疗的方案。一般术后3天左右，可经空肠营养管进行糖盐水滴灌，若耐受良好，可进行肠内营养支持，浓度由低到高、总量由少到多、剂型氨基酸型到短肽型再到整蛋白型，逐步增加至全量后，开始经口进食。其他：术后的液体管理、术后康复、下地活动时间等同普通腹部大手术患者。

朱长真1    朱志东1  李元新1  杨堤2   尹洪芳21清华大学附属北京清华长庚医院胃肠外科  清华大学临床医学院，北京1022182清华大学附属北京清华长庚医院病理科  清华大学临床医学院，北京102218 慢性假性肠梗阻（ChronicIntestinalPseudo-Obstruction, CIPO）是一类由肠道神经、肌肉和间质病变引发的肠蠕动功能障碍疾病，具有一般肠梗阻临床表现，但无机械性狭窄和肠壁血运改变，病程一般超过6个月。自身免疫性肠平滑肌炎（Autoimmuneentericleiomyositis,AEL）是肠壁固有肌层受到大量细胞毒性T淋巴细胞攻击，伴或不伴外周血肠平滑肌抗体升高的肠道自身免疫病，是获得性CIPO极其罕见的病因，多见于儿童[1]。截止2005年为止，文献共报道11例，包括5例成人、1例儿童、5例婴幼儿[1,2-6]，保守治疗效果差。自2005年-2023年的18年间，未再有此类患者报道。2022年，我中心完成1例小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术成功治愈AEL导致CIPO病例。经文献检索，该例是目前确诊由AEL导致CIPO，世界首位接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术且术后正常生活的患者。报告如下：1.临床资料1.1 一般资料  患者男性，29岁，足月产，母乳喂养，正常生长、发育。23岁时无明显诱因出现急性腹泻，好转后出现顽固性肠梗阻，肠管严重扩张，迁延不愈，逐步加重。促动力药、灌肠无效。发病3年后行第1次剖腹探查，术中发现，全小肠扩张，最大直径10cm，未见机械性梗阻。因肠梗阻持续不缓解，5年后行第2次剖腹探查，所见同第一次手术，为缓解肠梗阻症状，行末端回肠双腔造瘘，并获取回肠、结肠全层病理。病理提示，回肠、升结肠、乙状结肠、直肠小块固有肌层及少许粘膜下层，可见肌间神经丛及神经节细胞，肌间见少许慢性炎细胞浸润。Bcl2（神经节细胞中度+）、SMA、Desmin（肌层+）、CD117（+）、Masson（-）；PAS(-)。考虑小肠壁肌间神经节细胞欠成熟，可能与肠动力不足相关。病理无淋巴瘤证据。全基因组测序未见突变位点。抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA）、抗核抗体（antinuclearantibodies,ANA）、抗DNA抗体、抗平滑肌抗体（anti-smoothmuscleantibodies，ASMA）均阴性。术后，患者回肠造口量大，水样。生长抑素、盐酸洛哌丁胺胶囊（易蒙停）控制效果差，肠内营养不耐受，经口进食极少水分即可极大增加造口排量，平均6000-8000ml/d，反复脱水、电解质紊乱。当地医院曾使用甲强龙40mg/日试验性治疗1周，效果不佳。发病6年后，肠功能完全衰竭，极度消瘦（BMI：15.2kg/m2），全肠外营养支持。诊断原发性CIPO，神经病变型可能性大。1.2 治疗方案及预后  发病第7年，患者接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术，术中见，十二指肠、小肠全长、均匀性扩张，直径达7-10cm，肠管棕黄色，肠壁菲薄，无蠕动功能，肠腔内大量水样便。胃、结肠颜色粉红，稍有扩张。切除器官包括大部分胃、十二指肠（保留第二段）、全小肠、全结肠切除，移植器官包括胃、十二指肠、胰腺、小肠。病理显示，小肠、十二指肠粘膜慢性炎，局部糜烂，局灶粘膜肌散乱消失。固有层大量淋巴组织增生，淋巴滤泡形成。固有肌层内大量CO3+和CD8+T淋巴细胞浸润，病变最重处浆膜下间隙及肌层带状淋巴细胞浸润，肌纤维变性、减少，平滑肌胞浆内色素颗粒沉着，平滑肌纤维化。肌间、粘膜下神经节及Cajal细胞未见减少及异常。浆膜层纤维化，伴局部纤维素渗出。结肠粘膜慢性炎，局部肌层散在及灶性淋巴细胞浸润，肌炎改变。综上表现，原发病被确诊为AEL。术后抗排异治疗的同时，定期监测AEL。随访11个月，患者正常饮食，营养状况良好，已正常生活。AEL无复发迹象。经检索文献发现，该患者是目前确诊的AEL导致CIPO，世界首例接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术且术后正常生活的患者。 2.讨论AEL是一种少见的肠道自身免疫性、运动障碍性疾病，伴有肠道假性梗阻和弥漫性透壁性淋巴细胞浸润，但不伴有神经损伤。可继发于急性胃肠炎或慢性活动性肝炎。2.1临床表现  患者均为足月产，一般于出生后6个月到2.5年首次发病，首次发病前生长、发育均正常。临床经过表现为，无明显诱因的急性腹泻，继之以顽固性、难以缓解的肠梗阻。患者临床症状为腹胀、腹痛，肠管严重扩张，不能经口进食，对肠内营养严重不耐受。本例患者发病的临床经过与文献报道基本一致。另外，患者可合并自身免疫性肝炎，肝脏出现进行性纤维化[1]。2.2病理表现  病变累及肠壁固有肌[1]：大量CD3+、CD8+淋巴细胞弥漫性、透壁性浸润肠壁固有肌，以后者更为多见，偶见CD20+ B淋巴细胞侵润。部分患者固有肌还约有20%淋巴细胞表达穿孔素和颗粒酶B。粘膜及粘膜下层不受累或仅少量炎症细胞侵润，呈慢性炎症改变。肠壁神经细胞一般不受侵犯，黏膜下和肌间神经丛完整。发病初期，大量细胞毒性T淋巴细胞浸润于肠壁固有肌。随着疾病进展，受累肠壁平滑肌逐步变性、丢失，代之以严重纤维化、肠壁增厚，甚至肠壁神经节变性。患者每次发作，即便治疗有效，仍会有一部分肠壁平滑肌纤维化，造成肠功能逐步下降。一般上述病变只发生于十二指肠、小肠、结肠，以十二指肠、小肠为主，食管、胃、直肠及其他富含平滑肌的空腔脏器一般不受侵犯。目前尚不清楚的具体发病机制。但可以确定的是，细胞毒性T淋巴细胞在AEL发病过程中起了至关重要的作用[7-8]。2.3诊断  病理是明确诊断的金标准。由于病变累及肠壁固有肌层，黏膜及粘膜下层不受累或轻度炎症细胞浸润，所以，AEL的确诊必须依靠肠壁全层病理而不是粘膜病理。即如果临床疑诊AEL，应该进行手术，切除可疑病变肠管送检。由于该病的罕见性，临床医师对该病非常陌生，容易漏诊。即便进行内镜检查，由于获取的是粘膜病理，因此，患者往往被诊断为普通的肠慢性炎症。另外，外周血ANCA、ANA、抗DNA抗体、ASMA可呈阳性，也可阴性，因此，抗体仅作为确诊的参考指标。该患者术后的大病理确诊AEL后，我院病理科医师再次复习术前的内镜粘膜病理发现，粘膜层大量淋巴细胞侵润，符合上述病理表现。之所以术前没能诊断正确，是因为AEL的罕见性。如果临床医师对该病有一定的了解，术前的内镜粘膜病理也对AEL有一定的提示作用。2.4鉴别诊断  主要与自身免疫性肠病鉴别诊断。虽然两者名称相似，但病理及临床表现差异极大。自身免疫性肠病以顽固性腹泻、重度营养不良为主，无肠梗阻症状。诊断条件为[10]：1）慢性腹泻达6周以上，不存在肠梗阻表现；2）吸收不良，出现严重体重下降；3）小肠绒毛部分或全部萎缩、变钝，深部隐窝淋巴细胞增多，隐窝内凋亡小体形成和淋巴细胞浸润，表面上皮内淋巴细胞增多不明显；杯状细胞或潘氏细胞减少或消失。病情较重者，可出现隐窝脓肿。4）除外其他原因导致的绒毛萎缩；5）有些患者血清中存在肠上皮细胞抗体、抗杯状细胞抗体等。其中，1）-4）为诊断必备条件，5）为非必需条件。免疫抑制治疗有效。见下表：2.5治疗2.5.1免疫抑制治疗  激素首次治疗对几乎所有患者有效，但只有极少数患者病情完全缓解[5]。但免疫抑制治疗有依赖性：随着疾病进展，同等剂量激素难以奏效，需要加大剂量或加用其他类型免疫抑制药，如骁悉、环孢素、他克莫司等[9]；多数患者随激素减停出现病情反复[4]。另外，临床发现，即便在激素治疗有效的情况下，患者对肠内营养的耐受性明显降低，逐步需要联合肠外营养[1]。病理方面，虽然固有肌淋巴细胞明显减少，但出现平滑肌坏死、变性、进行性纤维化，肠功能损害进一步加重。肠壁纤维化的直接后果就是激素治疗逐步耐受，直至出现激素抵抗，这解释了临床上患者对肠内营养的耐受性逐步下降的现象。免疫抑制治疗效果确切。如果在AEL早期确诊，尽早使用免疫抑制治疗，可防止出现肠功能衰竭。但该病的罕见性及临床医师对于该病的陌生性，导致AEL确诊时，多数患者处于肠功能衰竭状态，失去最佳治疗时机。以下是文献查阅到的，资料相对全面的AEL病例汇总，文末附2例长期随访的AEL患儿资料：2.5.2 小肠移植手术  小肠移植是此类患者最后的治疗手段。由于十二指肠、小肠受累较为严重，单独小肠移植并不能从根本解决肠功能衰竭，一般行改良腹腔器官簇移植手术，移植器官包括胃、十二指肠、胰腺、小肠。但移植手术虽然将病变消化道完全切除，但并没有根治原发病。移植术后，免疫系统仍会攻击移植小肠，出现同样的病理表现。因此，在小肠移植术后，在抗排异治疗的同时，还应时刻监测原发病，警惕原发病复发。经过检索文献，该患者是目前确诊的AEL所致CIPO，世界首例接受小肠移植——改良腹腔器官簇移植手术的患者，目前患者术后1年，移植器官功能良好，正常生活。3.总结    AEL是获得性慢性假性肠梗阻极其罕见的病因，多见于儿童患者。受累肠道固有肌层高密度淋巴细胞浸润、平滑肌降解并被纤维组织替代是其组织病理学特点。AEL确诊需要扩张肠管的全层病理。临床上如果遇到反复发作、迁延不愈且多次手术证实无机械性梗阻的肠梗阻患者，应想到AEL继发CIPO的可能。免疫抑制治疗虽然能使病情短暂缓解，但并不能改变疾病进程，肠功能衰竭不可避免。小肠移植是使病人获得良好预后的根本性治疗办法，但术后要警惕原发病复发。

李阿姨，一位平凡、幸福的母亲，拥有一双乖巧的儿女和疼爱自己的爱人，过着温馨而幸福的生活。然而，2021年12月12月傍晚，一场突入其来的车祸彻底打破了四口之家平静的生活。在下班回家的路上，李阿姨骑的电动车与一辆汽车正面相撞。惨烈的车祸造成李阿姨颈椎严重脱位，左侧身体偏瘫，左侧足踝部粉碎性、开放性骨折，腹腔大出血、肠道破裂。由于伤势非常严重，当地医院为李阿姨紧急行“开腹探查+脾脏切除术+降结肠系膜破出血修补术+腹膜后血肿探查术”，手术持续十余小时。然而，术后腹腔内仍出血不止，李阿姨的生命垂危。术后第9天，在介入引导下进行止血，未能发现出血灶。随后进行第3次腹部大手术:开腹探查+降结肠部分切除+造瘘术。术后一般情况尚稳定，一个月后，李阿姨接受了颈椎骨折切开内固定术、左侧足踝部粉碎性骨折切开复位内固定术。至此以后，在当地医院进行的长达半年的治疗。期间，医院为李阿姨进行了造口还纳手术，李阿姨一家以为一切似乎都在朝着好的地方发展，马上要成功度过这次劫难，但是命运之神总是爱捉弄人，造口还纳术后的第6天，李阿姨出现了严重的肠瘘，也就是说，肠子上出现破口，大便经过肠子的破口跑到了肚子里，严重的腹腔感染使李阿姨随时面临着生命危险。当地医院表示，面对这么复杂的病情，无能为力。为了使李阿姨尽快得到救治，李阿姨被家人紧急转到了天津的医院治疗，随即进行了第 7 次大手术:盲肠造瘘+腹壁脓肿清创木。但术后病情依旧不容乐观，李阿姨的腹腔感染并为有效缓解，仍有加重趋势。一个月后，李阿姨又接受了第 8 次腹部手术:剖腹探查+部分小肠切除术+结肠次全切+回肠-直吻合术，手术中发现，李阿姨小肠纠集 成团，小肠至少两处存在破口，手术中给予修补。奈何，术后仍然出现严重的肠瘘、严重的腹腔感染。由于病情得不到有效控制，保守治疗无效，在9天后，再次进行腹部第9次手术:小肠-直肠吻合口切除术+小肠单腔造口术+胆囊造口术。术后生命体征仍然不平稳，仍然不能吃东西，需要静脉营养维持生命。医院 多次下达病危通知书。经过9次大手术、严重的腹腔感染的打击，李阿姨的身体各个器官开始出现衰竭迹象:严重的肝功能损害——黄疸，严重的肾功能损害——无尿，严重的肺功能损害——呼吸衰竭，加之日渐严重的腹腔感染，医院认为，李阿姨几近“油尽灯枯”状态，建议“落叶归根”。经过家里人多方商量，李阿姨连夜被送往家中，等待死亡的到来。彼时，李阿姨由于全身浮肿，皮肤黄染，形容枯槁，腹部巨大伤口仍未完全愈合，腹部插着 5根管子， 流出来的全是大便一样的液体。她躺在家里的床上，村里的亲戚朋友围在她身边，儿女在房间里哭得泣不成声，爱人也终于扛不住巨大的悲伤与压力，望着李阿姨默默地掉泪。一家人认为，李阿姨的病情神鬼难 救，好多乡亲也都劝他们放弃。就连村里给李阿姨腹部伤口换药的赤脚医生都增加了换药频次，至少让李阿姨最后的时光过得不那么痛苦。全家人守护在李阿姨的身边，静静地、无奈的等待着最后一刻的到来。但是，在家静静等待死亡到来的时候，家人惊奇的发现，李阿姨的身体竟然开始出现好转的迹象:慢慢的出现了尿液，全身的黄疸开始逐步褪去，这意味着，李阿姨已经出现衰竭迹象的肝肾功能开始有所恢 复。经过多发打听并经经治医生的引荐，李阿姨的爱人得知，李元新教授是国内治疗肠瘘、腹腔感染的权威专家，同时，也是目前国内为数不多的独立完成小肠移植且效果良好的带组专家。得知李元新教授目前 在北京清华长庚医院任职，强大的求生意志和对家人强烈的爱的责任，一家人决定连夜赶往北京清华长庚 医院继续进行治疗。在北京清华长庚医院重症医学科周华主任及李元新教授小肠移植团队的精心治疗下，李阿姨的全身状态一步步变好，不仅腹腔感染得到了彻底的控制，肝肾功能逐步恢复正常水平，从原来的“小黄人”慢慢恢复了正常的肤色，营养状态也很快得到改善。从床上翻身都困难，逐步到下地正常活动。但下一步面临 的更大问题是，由于车祸创伤及反复的肠瘘，李阿姨腹腔内仅残存 20cm 小肠，这不足以维持食物的有效消化和吸收。如果不考虑吃饭的话，李阿姨的治疗就算是非常成功的了。但是，她要永远靠静脉营养提供能 量，面临高额的肠外营养花费。要永远住在医院里，没有正常的社交。要永远面临导管感染、脓毒血症、 肝功能损害、肾功能损害、静脉血栓的侵扰。李元新教授建议，小肠移植手术，是唯一能够彻底解决上述问题的方案，也是唯一能让李阿姨回归正常生活的治疗。一向注重生活质量的李阿姨和家人商议后，决定接受小肠移植手术。李阿姨说，如果我都不能吃饭了，活着还有什么意义。我要正常吃饭。她毅然决然的下了决心。下定了接受小肠移植手术的决心后，李阿姨被转移到胃肠外科小肠移植专业组，管床医生朱长真大夫 在李元新教授的指示下，为李阿姨制定了更加细化的移植前准备计划。入院 4 个月后，除了不能吃饭，李阿姨的身体已经恢复到近乎正常人的水平。在此期间，李阿姨将左侧足踝部粉碎性骨折的钢钉取出术(第10次)，此时，李元新主任小肠移植团队为李阿姨进行了移植前的桥接手术——腹腔脓肿清除术+空肠造瘘术，至此，这已经是李阿姨发生车祸以来，经历的第11次腹部大手术。接下来就是优质供体的等待时间， 同时李阿姨也积极配合朱长真医生治疗，身体得到更进一步的恢复。李阿姨女儿回忆，病房里的护士特别细心，动作非常轻巧，还很照顾自己的情绪，时不时还会和她聊天逗自己笑。朱长真医生每天都会过来好 几次询问情况，并且给她加油打气，让她觉得很鼓舞，觉得自己这次好像就是在球场上擦破了点皮。李阿姨在这种乐观积极的环境里度过了大半年的时光。因为李阿姨的血型不属于少见血型，符合条件的公民自愿捐献的供体比较多，李元新教授表示，要给 李阿姨找一个最为优质的供体。大约等了不到 2个月的时间，这个供体就来了，一切都像冥冥之中安排好的一样。李阿姨说，如果供体早一些来，我的身体还达不到移植的条件，我也不能用这样的供体。现在身体恢复的非常好，这么优质的供体就在这个时候出现了。李阿姨内心的感激之情溢于言表。由于李阿姨之 前由于病情较重，输注了大量的血制品，血液中出现某些特殊抗体，此次手术输血需要特配的血品才行。而此类血品寻找难度极大。输血科马海梅主任仍然克服极大困难，为李阿姨备足了手术需要的红细胞、新 鲜冰冻血浆和血小板。一切准备工作就绪后，李元新教授率领团队 10余名医护人员为李阿姨实施了单独小肠移植手术。由朱志东、王峰教授各率领一组手术人员分别为供体、受体分别进行移植肠获取、移植物植 入前的准备手术，由李元新带领朱志东、朱长真，完成移植小肠植入。手术非常顺利。术后李阿姨 转入移植重症监护病房，进行术后康复。在移植中心及移植重症监护室的保驾之下，李阿姨术后恢复非常顺利，术后第3天开始下地活动，术后2 周转回普通病房。术后22天开始尝试经口进食。一切都按照计划进行。术后虽然出现过3次排斥反应，但都被李元新教授团队第一时间发现，并以最快的速度处理，并未影响术后的恢复。令人印象深刻的是，李阿姨在术后22天肠镜病理提示，移植肠出现明显的体液排斥。但李阿姨彼时并无明显身体不适，李 元新主任和病理科尹洪芳主任反复沟通后，确证是体液排斥，第一时间给了抗排斥方案。第二天，李阿姨 才出现体液排斥的轻微临床迹象。但因为发现极早，并在第一时间给了处理，李阿姨在出现轻微腹痛后数日即恢复正常，并未影响后续恢复。在李元新主任、朱志东主任的指示下，朱长真医生细心的随访照料下，李阿姨于术后1月余出院。目前，李阿姨已经完全恢复正常人的生活，每日清晨遛弯、锻炼、逛公园，一家人又恢复到往日的幸福生活。